事前参加登録
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事前参加登録
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参加者氏名 (全角)
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せい めい
所属機関名(全角)
 (例:北里大学)
部署名(全角)
 (例:医学部精神科学)
参加証送付先
勤務先     自宅
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-
送付先住所
連絡先電話番号
- -  内線
E-Mail

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学会参加費
会員 (7,000円)  非会員 (8,000円)  学生・大学院生 (3,000円)
懇親会
参加 (3,000円)  参加しない
お弁当
希望する (6/30(土)のみ) (800円)
希望する (7/1(日)のみ) (800円)
希望する (6/30(土)と7/1(日)の両日) (800円x2=1,600円)
希望しない
連絡事項
(200文字以内で
お願いします)
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